医保门诊慢 (特)病政策明白纸

一、门诊慢(特)病病种范围

门诊慢性病病种范围：恶性肿瘤门诊治疗、结核、病毒性肝炎、再生障碍性贫血、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍)、糖尿病、精神病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、帕金森病、癫痫、脑瘫、重症肌无力、高血压、肺源性心脏病、脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺疾病、消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、肝硬化、干燥综合征【舍格伦】、慢性心力衰竭(心绞痛、房颤、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、风湿性心脏病)、肾病综合征(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、慢性结肠炎(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、股骨骨坏死(股骨头坏死)、颅内良性肿瘤辅助用药、特发性肺间质纤维化、肢体动脉硬化性闭塞症伴坏疽、银屑病、强直性脊柱炎、哮喘、阿尔茨海默症、甲状腺功能减退症、肝豆状核变性、青光眼、真性红细胞增多症、免疫性血小板减少症、紫癜。

门诊特殊病病种范围：恶性肿瘤门诊放化疗(骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化)、恶性肿瘤靶向治疗、肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病、动脉性肺动脉高压、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化(含视神经脊髓炎)、噬血细胞综合征(限儿童)、免疫性血小板减少症(限儿童)朗格罕组织细胞增生症(限儿童)、慢性活动性EB病毒感染(限儿童)、免疫性溶血性贫血(限儿童)。

二、线上申请门诊慢(特)病流程

打开“河北智慧医保”微信小程序→点击“门慢门特申报”→进行新用户注册→注册成功后登录→进行实名认证(注：验证方式可以选择医保电子凭证或社保卡)→认证成功后进入申报页面→点击“门慢门特申报”→选择相应的“慢性病申报”或者“特殊病申报”→选择“本人申报”或者“为他人申报”→仔细阅读温馨提示并点击“我已阅读”→“为他人申报”需填写患者信息进行认证→确认患者基本信息后点击“下一步”→选择是否“特殊人员”并点击“下一步”(注：特殊人员是指对于异地安置、年老或行动不便，确实无法到现场进行认定的参保人员)→填写认定信息→上传证明材料，完成后点击“下一步”→确认信息并提交→上传成功后，等待审批即可。

注：门诊慢性病认定医院请选择我区定点医院，自将相应材料上传成功之日起，20个工作日后，可通过认定系统查询结果，认定成功后即可享受门诊待遇。

(二)恶性肿瘤门诊放化疗或恶性肿瘤门诊靶向治疗患者申报流程：患者或其家属到就医医疗机构肿瘤科→门诊医生填写大病审批表或特殊药品审批表，并到医院医保科盖章→打开“河北智慧医保”微信小程序→点击“门慢门特申报”→点击“特殊病申报”→选择“本人申报”或者“为他人申报”→仔细阅读温馨提示并点击“我已阅读”→“为他人申报”需填写患者信息进行认证→确认患者基本信息后点击“下一步”→选择是否“特殊人员”并点击“下一步”→填写认定信息→上传大病审批表或特殊药品审批表，完成后点击“下一步”→确认信息并提交→申报成功后，由就诊医院医保科即时进行审批。按上级规定，患者必须在审批医院治疗。市域外门诊治疗的仍按原模式线下审批。由就诊医院医生填写大病审批表或特殊药品审批表，到医院医保科盖章。患者或家属将盖章后的审批表交清苑区医保中心，医保中心审核后录入医保系统，享受报销待遇。(该两个病种的默认待遇周期为 6个月；待遇周期后需重新进行申报。)

审批定点医疗机构名单：河北大学附属医院、保定市第一中心医院、保定市第一医院、保定市第二医院、保定市第一中医院、中国人民解放军陆军第八十二集团军医院、保定市人民医院(原传染病医院)、保定市儿童医院、保定市妇幼保健院、保定市第六医院（原保定市清苑区人民医院）、保定裕东医院。保定市特殊管理药品定点药店名单：国药乐仁堂保定医药有限公司古城药店、保定市益民医药零售连锁有限公司一分公司、河北舒瑞医药销售有限公司、河北思派大药房有限公司保定分公司、河北华佗药房医药连锁有限公司保定市中华路店、河北益友医药连锁有限公司保定第十分店。

三、门诊慢(特)病报销比例

城乡居民：城乡居民门诊慢性疾病起付标准金为每年500，起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例为：甲类费用 70%，乙类费用先行按规定自负部分费用后按报销比例支付。门诊慢性疾病实行限额管理，每人每年合并最高支付限额1500元。参保居民同时患有两种及以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额3000元。

门诊特殊病待遇按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行；参保居民在享受门诊特殊病医保待遇有效期内住院的，住院期间不能同时享受门诊特殊病医保待遇。

城镇职工：门诊慢性病报销起付金为每年500元，起付金以上部分，门诊慢性病报销比例为80%，门诊大病报销比例为90%，乙类费用先行按规定自负部分费用后按报销比例支付。城镇职工单病种慢性病封顶线标准：阻塞性肺气肿1500 元、慢性肺源性心脏病2200 元、神经系统疾病 2200 元、循环系统疾病 2200 元、慢性肝炎活动期3200元、肝硬化3200元、糖尿病3000元、泌尿系统疾病3100元、消化系统疾病1200元、炎症性肠病1200元、高血压2000元、免疫系统疾病3100元、血液系统疾病3100元、恶性肿瘤3600元、精神系统疾病2900元、帕金森氏病1800元、股骨头坏死1200元、干燥综合征2200元、垂体瘤1800元、原发性肺纤维化1800 元、动脉硬化闭塞症3100元、重症肌无力2200元、癫痫病1200 元、活动性结核病1500元、银屑病3000元、强直性脊柱炎1700元、哮喘1500元、多发性硬化2500元、阿尔茨海默症2000元、甲状腺功能减退症1000元、肝豆状核变性3500元、青光眼1200元、真性红细胞增多症3200元、免疫性血小板减少症2500 元、紫癜2500元。同时患以上两种及两种以上病种的(复合病种)，以所评病种中统筹支付最高者为准，每多一个病种统筹多支付500元，统筹最高多支付1500元；未列入病种不设定病种统筹支付限额，执行医保年度统筹支付限额规定。

门诊特殊疾病报销起付金为每年500元，起付金以上部分，门诊特殊疾病报销比例为 90%，年度基本医疗保险统筹支付限额为12万元；超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额部分进入城镇职工大额保险报销范围，年度最高支付限额为51万元。